Rak płaskonabłonkowy skóry kotów (squamous cell carcinoma, SCC) to złośliwy nowotwór wywodzący się z keratynocytów naskórka, cechujący się miejscową inwazyjnością, skłonnością do nawrotów i zdolnością do destrukcji tkanek sąsiednich. U kotów rozwija się najczęściej na podłożu przewlekłego uszkodzenia promieniowaniem UV lub w następstwie zmian związanych z papillomawirusami, zwłaszcza FcaPV2.
Definicja i znaczenie kliniczne
Rak płaskonabłonkowy skóry jest jednym z najczęściej rozpoznawanych złośliwych nowotworów dermatologicznych u kotów. Wywodzi się z komórek warstwy kolczystej naskórka i może obejmować zarówno naskórek, jak i głębsze warstwy skóry oraz tkanki podskórne. Biologicznie nowotwór ten cechuje się przede wszystkim agresywnością miejscową, a nie wysoką skłonnością do wczesnych przerzutów.
Znaczenie kliniczne SCC wynika z faktu, że nawet niewielka zmiana powierzchowna może w stosunkowo krótkim czasie przejść w głęboko naciekający guz z destrukcją małżowiny usznej, nosa, powiek lub skóry okolicy skroniowej. W praktyce weterynaryjnej wczesne rozpoznanie ma zatem kluczowe znaczenie, ponieważ stadium miejscowo ograniczone daje realną szansę na leczenie radykalne, podczas gdy stadium zaawansowane często wymaga terapii paliatywnej.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza SCC u kotów jest wieloczynnikowa. Najważniejszym czynnikiem środowiskowym pozostaje przewlekła ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, zwłaszcza UVB, które indukuje uszkodzenia DNA keratynocytów, prowadzi do powstawania dimerów pirymidynowych i zaburza mechanizmy naprawy materiału genetycznego. Długotrwała ekspozycja skutkuje kumulacją mutacji, obejmujących między innymi geny supresorowe nowotworu.
W części przypadków istotną rolę odgrywa także zakażenie papillomawirusami kotów, przede wszystkim FcaPV2, którego materiał genetyczny i ekspresję onkogenów wykrywano w części zmian nowotworowych oraz w stanach przednowotworowych, takich jak Bowenoid in situ carcinoma (BISC). Mechanizm transformacji obejmuje działanie białek E6 i E7, które zaburzają funkcję p53 oraz pRb, promując niekontrolowaną proliferację komórek nabłonkowych.
Czynniki ryzyka
Do grupy najwyższego ryzyka należą koty o jasnym umaszczeniu, szczególnie białe lub biało umaszczone z depigmentowanymi małżowinami usznymi, nosem i powiekami. Mała ilość melaniny oznacza słabszą naturalną ochronę przeciwsłoneczną, przez co keratynocyty są bardziej podatne na fotouszkodzenie. Istotne znaczenie ma także styl życia – koty przebywające na zewnątrz i eksponowane na intensywne nasłonecznienie chorują częściej.
Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, dlatego SCC rozpoznaje się głównie u kotów starszych i geriatrycznych. Dodatkowe znaczenie mogą mieć: przewlekłe stany zapalne skóry, immunosupresja, zakażenie FIV lub FeLV, predyspozycje osobnicze oraz wcześniejsze istnienie zmian przednowotworowych, takich jak rogowacenie słoneczne lub BISC.
Lokalizacja zmian
Najczęstszą lokalizacją SCC są obszary słabo owłosione, cienkoskórne i silnie eksponowane na światło słoneczne. Należą do nich przede wszystkim: małżowiny uszne, planum nasale, powieki, okolica skroniowa oraz brzegi warg. Zmiany w tych lokalizacjach są klasyczne dla postaci fotouzależnionej.
W przypadkach związanych z papillomawirusami lokalizacja może być mniej typowa i obejmować także obszary skóry owłosionej. Klinicznie ważne jest rozróżnienie między SCC rozwijającym się na podłożu UV a SCC wywodzącym się z BISC, ponieważ oba warianty mogą różnić się obrazem poprzedzających zmian, markerami immunohistochemicznymi oraz dynamiką rozwoju.
Obraz kliniczny
We wczesnym stadium SCC może przypominać niepozorne zapalenie skóry. Pojawiają się rumień, delikatne złuszczanie, strupy, ogniska nadżerkowe i miejscowe łysienie. U kotów z jasną skórą w obrębie małżowin usznych często obserwuje się najpierw przewlekłe, nawracające łuszczenie i zgrubienie brzegów uszu, które bywa błędnie interpretowane jako uraz lub dermatoza zapalna.
W miarę progresji rozwijają się owrzodzenia, krwawienie kontaktowe, strupy przylegające do podłoża, naciek zapalny oraz bolesność. Zaawansowany SCC może powodować częściową amputację tkanek wskutek martwicy i autodestrukcji, deformację nozdrzy, zwężenie szpary powiekowej, a także wtórne zakażenia bakteryjne. W obrazie klinicznym dominują zatem przewlekłość, oporność na leczenie objawowe i stopniowo nasilająca się miejscowa destrukcja.
Stany przednowotworowe
Jednym z najważniejszych etapów kancerogenezy jest rogowacenie słoneczne (actinic keratosis, AK), będące odpowiednikiem przedinwazyjnej dysplazji naskórka indukowanej UV. Klinicznie manifestuje się jako szorstkie, rumieniowe, złuszczające ogniska na małżowinach usznych, nosie i powiekach. Histologicznie obserwuje się atypię keratynocytów o różnym nasileniu, ale bez pełnościennego nacieku i bez inwazji w głąb skóry.
Drugim istotnym stanem przednowotworowym jest Bowenoid in situ carcinoma (BISC), związany z infekcją papillomawirusową. W tym przypadku zmiany przyjmują postać ciemnych, hiperkeratotycznych, często wieloogniskowych płytek, które mogą przez długi czas pozostawać powierzchowne, lecz z czasem przechodzą w inwazyjny SCC. Rozpoznanie tych stanów na etapie przedinwazyjnym daje największą szansę na leczenie skuteczne i mniej okaleczające.
Histopatologia
Badanie histopatologiczne pozostaje złotym standardem rozpoznania SCC. Typowy obraz obejmuje naciekające pasma i gniazda atypowych keratynocytów penetrujących skórę właściwą, wyraźny polimorfizm komórkowy i jądrowy, liczne figury mitotyczne, często atypowe, oraz zmienny stopień rogowacenia. W dobrze zróżnicowanych guzach widoczne są perły rogowe, czyli koncentryczne ogniska keratynizacji wewnątrz gniazd nowotworowych.
Stopień zróżnicowania histologicznego ma znaczenie prognostyczne, lecz nie zawsze koreluje idealnie z zachowaniem biologicznym. Nawet dobrze zróżnicowany SCC może naciekać głęboko i być trudny do całkowitego usunięcia. Histopatologia pozwala również ocenić, czy zmiana rozwijała się na podłożu AK, BISC lub innej dermatozy nowotworowej.
Immunohistochemia i markery molekularne
Immunohistochemia pełni rolę wspomagającą, szczególnie przy różnicowaniu SCC o etiologii UV-zależnej i papillomawirusowej. W zmianach związanych z FcaPV2 często obserwuje się nadekspresję p16, będącą pośrednim markerem zaburzenia osi pRb przez wirusowe białko E7. Z kolei w zmianach słonecznych częściej podkreśla się nieprawidłową ekspresję p53, co odzwierciedla fotouszkodzenie DNA i mutacje genów supresorowych.
W diagnostyce naukowej i referencyjnej stosuje się także PCR, RT-PCR oraz hybrydyzację in situ w celu wykrywania DNA i transkryptów papillomawirusowych. Ich obecność nie jest jednak równoznaczna z udowodnieniem przyczynowej roli wirusa – znaczenie ma zwłaszcza aktywna ekspresja onkogenów E6/E7 oraz zgodność obrazu histologicznego z typem zmiany PV-zależnej.
Diagnostyka kliniczna
Diagnostyka SCC powinna być zawsze kompleksowa. Obejmuje wywiad, ocenę czasu trwania zmian, narażenia na słońce, wcześniejszych terapii, statusu FIV/FeLV i dynamiki progresji. Każda przewlekła, niegojąca się, strupiejąca lub owrzodziała zmiana skóry u kota – szczególnie w obrębie uszu i nosa – wymaga traktowania jako potencjalnie nowotworowej do czasu wykluczenia SCC.
Podstawą rozpoznania jest biopsja. W małych zmianach preferuje się biopsję wycinającą, w dużych – wycinkową z reprezentatywnego fragmentu, najlepiej obejmującą granicę tkanki zmienionej i zdrowej. Przy planowaniu leczenia należy także ocenić miejscowe zaawansowanie, a w wybranych przypadkach wykonać badania obrazowe w celu oceny naciekania głębszych struktur oraz wykluczenia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i płuc.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia jest metodą z wyboru w leczeniu miejscowo ograniczonego SCC skóry. Kluczowym celem zabiegu jest uzyskanie czystych marginesów chirurgicznych, ponieważ nawroty miejscowe najczęściej wynikają z pozostawienia mikroskopowych ognisk nowotworu. W przypadku zmian zlokalizowanych na małżowinie usznej wczesna częściowa pinnektomia może być zabiegiem zarówno radykalnym, jak i dobrze tolerowanym funkcjonalnie.
Przy lokalizacji na nosie, powiekach lub w okolicach przejść śluzówkowo-skórnych leczenie chirurgiczne jest trudniejsze technicznie i bardziej okaleczające. W takich przypadkach decyzja terapeutyczna wymaga uwzględnienia wielkości guza, możliwości rekonstrukcji tkanek oraz jakości życia pacjenta po zabiegu. Chirurgia daje najlepsze wyniki w stadium wczesnym.
Leczenie miejscowe i onkologiczne
W wybranych przypadkach stosuje się techniki oszczędzające lub uzupełniające. Należą do nich krioterapia, ablacja laserem CO2, fotodynamiczna terapia (PDT) oraz różne formy radioterapii. Metody te mają szczególne znaczenie przy małych, powierzchownych zmianach, zmianach mnogich albo w lokalizacjach, gdzie klasyczna chirurgia byłaby trudna lub nadmiernie okaleczająca.
Przy nowotworach zaawansowanych miejscowo można rozważać radioterapię jako metodę samodzielną lub adiuwantową po niepełnym wycięciu. Chemioterapia ogólnoustrojowa ma w skórnym SCC kotów ograniczone znaczenie, choć w praktyce stosuje się czasem leczenie paliatywne, przeciwzapalne i przeciwbólowe, a także postępowanie ukierunkowane na kontrolę wtórnego zakażenia i poprawę komfortu życia.
Rokowanie
Rokowanie zależy przede wszystkim od wczesności rozpoznania, lokalizacji zmiany i możliwości radykalnego wycięcia. Wczesne SCC małżowin usznych lub ograniczone do powierzchownych partii nosa rokuje stosunkowo dobrze, jeśli zostanie usunięte z odpowiednim marginesem. W takich przypadkach możliwe jest wielomiesięczne lub wieloletnie przeżycie bez nawrotu.
Zaawansowane SCC, zwłaszcza naciekające nos, powieki lub rozległe partie twarzy, wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem. Chociaż przerzuty odległe nie są najczęstszą cechą tego nowotworu, miejscowa inwazyjność i trudność uzyskania radykalności leczenia powodują, że wiele przypadków kończy się nawrotem, przewlekłym bólem i koniecznością leczenia paliatywnego.
Profilaktyka
Najważniejszym elementem profilaktyki jest ograniczenie ekspozycji na promieniowanie UV, szczególnie u kotów jasnych, białych i przebywających na zewnątrz. Zaleca się niewypuszczanie takich zwierząt w godzinach najwyższego nasłonecznienia oraz stałą obserwację małżowin usznych, nosa i powiek pod kątem rumienia, łuszczenia lub strupów.
W profilaktyce wtórnej kluczowe jest wczesne wykrywanie zmian przednowotworowych i ich szybkie leczenie. Każda przewlekła, niegojąca się zmiana skórna powinna być biopsjowana. U kotów z podejrzeniem zmian PV-zależnych znaczenie ma również dokładna diagnostyka dermatopatologiczna, ponieważ rozpoznanie BISC przed przejściem w SCC poprawia rokowanie.
FAQ
Czy SCC skóry u kota zawsze oznacza konieczność amputacji małżowiny usznej?
Nie. Konieczność zakresu zabiegu zależy od wielkości, głębokości nacieku i lokalizacji zmiany. Małe, wcześnie wykryte ogniska mogą wymagać jedynie ograniczonego wycięcia, natomiast bardziej rozległe zmiany brzeżne ucha często leczy się częściową pinnektomią, aby uzyskać czyste marginesy. W praktyce zabieg ten jest zwykle dobrze tolerowany przez kota i bywa leczeniem radykalnym.
Czy rak płaskonabłonkowy skóry boli?
Tak – szczególnie w stadium zaawansowanym. Owrzodzenia, stan zapalny, wtórne infekcje bakteryjne i naciekanie zakończeń nerwowych mogą powodować ból przewlekły, nadwrażliwość dotykową, niechęć do pielęgnacji okolicy zmienionej oraz drażliwość. Bolesność jest często niedoceniana, dlatego leczenie przeciwbólowe stanowi ważny element terapii.
Czy SCC może być pomylony z „niewinnym strupkiem”?
Tak – i to jest jeden z najczęstszych problemów praktycznych. Wczesne SCC bywa mylone z zadrapaniem, przewlekłym stanem zapalnym, infekcją skóry, alergią lub skutkiem urazu mechanicznego. Jeśli strup, nadżerka albo owrzodzenie nie goi się mimo leczenia lub nawraca w tym samym miejscu, konieczna jest biopsja.
Czy obecność papillomawirusa oznacza, że nowotwór ma lepsze lub gorsze rokowanie?
Sama obecność DNA wirusowego nie pozwala jednoznacznie ocenić rokowania. Znaczenie prognostyczne ma raczej typ zmiany, aktywność wirusowych onkogenów, możliwość całkowitego usunięcia guza oraz lokalizacja anatomiczna. Nowotwory rozwijające się na podłożu BISC mogą różnić się biologicznie od klasycznych zmian UV-zależnych, ale w praktyce klinicznej najważniejsze pozostaje stadium choroby i radykalność leczenia.
Czy kot po usunięciu SCC wymaga kontroli onkologicznych?
Tak – obowiązkowo. Po leczeniu chirurgicznym konieczne są regularne kontrole dermatologiczne i onkologiczne, ponieważ SCC ma skłonność do nawrotów miejscowych, a u kotów predysponowanych mogą rozwijać się kolejne ogniska niezależnie od miejsca pierwotnego guza. Szczególnie istotne jest monitorowanie pierwszych miesięcy po zabiegu oraz stała obserwacja skóry eksponowanej na słońce.
Czy można zapobiec SCC u białego kota?
Ryzyka nie da się wyeliminować całkowicie, ale można je wyraźnie zmniejszyć. Najważniejsze jest ograniczenie ekspozycji słonecznej, szybkie reagowanie na pierwsze objawy fotouszkodzenia oraz regularne badania dermatologiczne. U białych kotów każda przewlekła zmiana na uszach lub nosie powinna być traktowana bardzo poważnie i oceniona wcześnie przez lekarza weterynarii.
Przypisy
- Munday J.S., Sharp C.R., Beatty J.A. Novel viruses: Update on the significance of papillomavirus infections in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2019.
- Baral R.M. i wsp. Clinical, histologic, and immunohistochemical analyses of feline actinic keratosis and bowenoid in situ carcinoma. Veterinary Pathology, 2009.
- Munday J.S., Thomson N.A., Luff J.A. Papillomaviruses in dogs and cats. Veterinary Journal, 2017.
- Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K. Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and Histopathologic Diagnosis. 2nd ed.
- Withrow S.J., Vail D.M., Page R.L. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 6th ed.
- Meuten D.J. Tumors in Domestic Animals. 5th ed.
- Ettinger S.J., Feldman E.C., Côté E. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed.