Leczenie bartonellozy

Leczenie bartonellozy zależy od postaci klinicznej, stanu immunologicznego pacjenta oraz gatunku żywiciela. U immunokompetentnych chorych z typową postacią choroby kociego pazura terapia jest często wspomagająca, natomiast postacie ciężkie i rozsiane wymagają długotrwałej, celowanej antybiotykoterapii.

Podstawy farmakoterapii

Bartonella henselae wykazuje in vitro wrażliwość na wiele grup antybiotyków, w tym makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony, aminoglikozydy, beta-laktamy oraz ryfampicynę. Jednak skuteczność kliniczna poszczególnych preparatów nie zawsze koreluje z wynikami testów lekowrażliwości in vitro, co wynika z wewnątrzkomórkowego trybu życia bakterii.

Kluczowe znaczenie ma penetracja antybiotyku do komórek – skuteczny lek musi osiągać wysokie stężenia wewnątrzkomórkowe, aby dotrzeć do Bartonella ukrytej w erytrocytach i komórkach śródbłonka. Z tego względu makrolidy (szczególnie azytromycyna) i tetracykliny (szczególnie doksycyklina) stanowią trzon terapii, wykazując doskonałą penetrację wewnątrzkomórkową.

Beta-laktamy, mimo dobrej aktywności in vitro, mają ograniczoną skuteczność kliniczną ze względu na słabą penetrację wewnątrzkomórkową i powinny być stosowane jedynie jako leki uzupełniające w terapii skojarzonej. Brak jest randomizowanych badań klinicznych z dużą grupą pacjentów porównujących poszczególne schematy leczenia, co sprawia, że zalecenia terapeutyczne opierają się głównie na seriach przypadków i opiniach eksperckich.

Leczenie typowej postaci CSD u osób immunokompetentnych

W łagodnej, typowej postaci choroby kociego pazura u osób immunokompetentnych leczenie objawowe często jest wystarczające – choroba ustępuje samoistnie w ciągu 2-4 tygodni bez antybiotykoterapii. Leczenie wspomagające obejmuje stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu łagodzenia bólu i gorączki oraz odpoczynek.

Gdy decyduje się na wdrożenie antybiotykoterapii – co jest zalecane w celu skrócenia czasu trwania limfadenopatii – lekiem pierwszego wyboru jest azytromycyna. Schemat dawkowania u dorosłych: 500 mg doustnie w 1. dniu, następnie 250 mg przez kolejne 4 dni; u dzieci o masie ciała ≤45,5 kg: 10 mg/kg w 1. dniu, następnie 5 mg/kg przez 4 dni.

Skuteczność azytromycyny potwierdzono w randomizowanym badaniu klinicznym (Bass i wsp., 1998), w którym wykazano istotnie szybsze zmniejszenie objętości węzłów chłonnych w porównaniu z placebo. Alternatywne schematy obejmują trimetoprim z sulfametoksazolem (TMP-SMX), ciprofloksacynę lub ryfampicynę, jednak dowody na ich skuteczność są słabsze.

Leczenie atypowych postaci CSD

Atypowe manifestacje bartonellozy, takie jak zespół Parinauda, bartonelozowe zapalenie siatkówki, encefalopatia czy zapalenie kości, wymagają agresywniejszej i dłuższej antybiotykoterapii. W tych przypadkach stosuje się doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 h przez 4-6 tygodni, często w skojarzeniu z ryfampicyną 300-600 mg/dobę.

W bartonelozowym zapaleniu wsierdzia (endocarditis bartonelosa) – najcięższej postaci zakażenia u immunokompetentnych pacjentów – standardem leczenia jest doksycyklina 100 mg co 12 h przez minimum 6 tygodni w skojarzeniu z gentamycyną 3 mg/kg/dobę przez pierwsze 14 dni. Skuteczność tej kombinacji potwierdzają wytyczne European Society of Cardiology (ESC).

W przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego zalecane jest zastosowanie doksycykliny lub azytromycyny z jednoczesną deksametazonem (0,15 mg/kg co 6 h przez 4 dni) w celu redukcji odpowiedzi zapalnej. Czas leczenia wynosi zazwyczaj 4-6 tygodni, z monitorowaniem klinicznym i obrazowym.

Leczenie u pacjentów immunosupresowanych

U pacjentów z ciężkimi niedoborami odporności (HIV/AIDS, biorcy przeszczepów, pacjenci onkologiczni) bartoneloza wymaga długotrwałej, często dożywotniej supresyjnej antybiotykoterapii. Postaci rozsiane – angiomatoza bakteryjna, pelioza wątroby, bakteriemia gorączkowa – stanowią zagrożenie życia i wymagają natychmiastowego leczenia.

Schemat z wyboru dla angiomatozy bakteryjnej i pelioza: doksycyklina 100 mg doustnie co 12 h przez minimum 3 miesiące; alternatywnie erytromycyna 500 mg co 6 h przez ten sam okres. U pacjentów z HIV z liczbą limfocytów CD4+ < 100/μl zaleca się terapię podtrzymującą doksycykliną lub erytromycyną do czasu odbudowy odporności po terapii antyretrowirusowej (ART).

Nagłe odstawienie antybiotyku przed immunologiczną rekonstytucją jest obarczone wysokim ryzykiem nawrotu choroby i należy go unikać. W przypadku braku możliwości stosowania doksycykliny lub erytromycyny, alternatywą jest azytromycyna 500 mg/dobę lub klarytromycyna 500 mg co 12 h, choć dane kliniczne dla tych leków w postaciach rozsiewu są mniej obszerne.

Leczenie bartonellozy u kotów

Decyzja o leczeniu kota zależy od obecności objawów klinicznych oraz oceny ryzyka zoonotycznego dla właściciela. U kotów bezobjawowych leczenie nie jest bezwzględnie wskazane, jednak rozważane jest zawsze, gdy w otoczeniu zwierzęcia przebywają osoby immunosupresowane, dzieci lub kobiety w ciąży.

U kotów objawowych (gorączka, limfadenopatia, gingivostomatitis, uveitis) lub wykazujących wysoką bakteriemię stosuje się następujące schematy:

• Azytromycyna – 10 mg/kg p.o. co 24 h przez 5-7 dni, następnie co 48-72 h przez łącznie 4-6 tygodni
• Doksycyklina – 5-10 mg/kg p.o. co 12-24 h przez minimum 4 tygodnie (stosować wyłącznie w postaci kapsułek lub tabletek z wodą, nigdy suchej, ze względu na ryzyko zwężenia przełyku u kotów)
• Enrofloksacyna – 5 mg/kg p.o. co 24 h przez 4 tygodnie (zachować ostrożność – ryzyko toksyczności siatkówki przy dawkach > 5 mg/kg/dobę)
• Pradofloksacyna – 5 mg/kg p.o. co 24 h przez 4 tygodnie (fluorochinolon weterynaryjny o korzystnym profilu bezpieczeństwa u kotów)

Eradykacja bakterii jest trudna – u części kotów bakteriemia nawraca po zakończeniu terapii. Kontrolne badanie PCR należy wykonać 4-6 tygodni po zakończeniu kuracji, a przy nawrocie rozważyć przedłużenie leczenia lub zmianę antybiotyku.

Leczenie bartonellozy u psów

Psy coraz częściej uznawane są za znaczący rezerwuar Bartonella spp. (głównie B. vinsonii subsp. berkhoffii, B. henselae, B. clarridgeiae). U psów bartoneloza może przebiegać jako zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie naczyń lub przewlekłe niespecyficzne zapalenie.

Leczenie u psów opiera się na analogicznych zasadach jak u kotów: doksycyklina 5-10 mg/kg co 12 h przez 4-6 tygodni stanowi schemat pierwszego wyboru. W ciężkich przypadkach (endocarditis) stosuje się terapię skojarzoną z aminoglikozydami lub enrofloksacyną przez minimum 6 tygodni, z monitorowaniem echokardiograficznym.

Odpowiedź kliniczna jest zmienna – u psów z zapaleniem wsierdzia rokowanie jest ostrożne, szczególnie przy zajęciu zastawki aortalnej. Regularne kontrole kliniczne, badania PCR oraz echokardiografia są niezbędnym elementem monitorowania podczas i po zakończeniu leczenia.

Ryfampicyna w terapii skojarzonej

Ryfampicyna (rifampicyna) wykazuje wyjątkowo dobrą aktywność przeciwko Bartonella – zarówno in vitro, jak i klinicznie – dzięki hamowaniu bakteryjnej polimerazy RNA i doskonałej penetracji wewnątrzkomórkowej. Stosowana jest zazwyczaj jako drugi lek w terapii skojarzonej, szczególnie w przypadkach opornych na monoterapię.

Typowe dawkowanie ryfampicyny w bartonellozie: 300-600 mg/dobę doustnie u dorosłych, podzielone na 1-2 dawki. Istotnym ograniczeniem jest indukcja enzymów cytochromu P450 przez ryfampicynę, co prowadzi do licznych interakcji lekowych – zmniejsza stężenie wielu leków, w tym azolowych leków przeciwgrzybiczych, inhibitorów proteazy HIV i doustnych antykoagulantów.

U kotów ryfampicynę stosuje się w dawce 10-15 mg/kg co 24 h w skojarzeniu z doksycykliną lub fluorochinolonami. Monoterapia ryfampicyną jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko szybkiego wyłonienia szczepów opornych – konieczne jest zawsze stosowanie w połączeniu z drugim antybiotykiem.

Monitorowanie leczenia i kryteria skuteczności

Ocena skuteczności leczenia bartonellozy opiera się na kryteriach klinicznych i laboratoryjnych. U ludzi kryterium odpowiedzi na leczenie jest zmniejszenie objętości węzłów chłonnych o > 50% w ciągu 4 tygodni od wdrożenia antybiotykoterapii oraz ustąpienie gorączki i objawów ogólnych.

Kontrolne badanie PCR z krwi wykonuje się 4-6 tygodni po zakończeniu pełnego kursu leczenia. Utrzymująca się bakteriemia po zakończeniu terapii wskazuje na potrzebę zmiany schematu lub przedłużenia leczenia. Miana przeciwciał serologicznych nie są optymalnym wskaźnikiem skuteczności terapii – mogą utrzymywać się podwyższone przez wiele miesięcy niezależnie od eradykacji bakterii.

U pacjentów z endocarditis bartonelozową, po zakończeniu antybiotykoterapii, konieczna jest długoterminowa obserwacja kardiologiczna z regularną echokardiografią przez minimum 12 miesięcy. Nawroty po prawidłowo przeprowadzonej terapii są możliwe i powinny prowadzić do poszerzenia diagnostyki w kierunku niedoborów odporności.

Oporność na antybiotyki

Oporność B. henselae na antybiotyki jest zjawiskiem rzadkim, jednak rosnącym przedmiotem naukowego zainteresowania. Dotychczas opisywano przypadki oporności na fluorochinolony (mutacje w genach gyrA i parC) oraz zmniejszonej wrażliwości na makrolidy u szczepów izolowanych od pacjentów leczonych długotrwale.

Beta-laktamazy produkowane przez Bartonella nie są głównym mechanizmem oporności – bakteria wykazuje naturalną oporność in vivo na penicyliny i cefalosporyny mimo braku tych enzymów, co wynika z opisywanej już wcześniej słabej penetracji beta-laktamów wewnątrzkomórkowej. Mechanizm ten różni się fundamentalnie od klasycznej oporności nabytej.

Rutynowe oznaczanie lekowrażliwości (MIC – minimalne stężenie hamujące) zalecane jest wyłącznie przy niepowodzeniach terapeutycznych i nawrotach choroby opornych na standardowe schematy. Wyniki antybiogramu należy interpretować ostrożnie ze względu na brak standaryzacji metod testowania dla Bartonella spp.

Leczenie wspomagające i chirurgiczne

W przypadku bolesnych, ropiejących węzłów chłonnych wskazane jest ich nakłucie (aspiracja igłowa) w celu redukcji bólu i zmniejszenia ryzyka samoistnego pęknięcia z wytworzeniem przetoki skórnej. Drenaż chirurgiczny jest zarezerwowany dla przypadków opornych na aspirację lub gdy doszło do zajęcia okolicznych tkanek.

Interwencja chirurgiczna jest kluczowa w bartonelozowym zapaleniu wsierdzia z ciężką niedomykalnością zastawkową – wymiana zastawki (plastyka lub proteza) może być niezbędna dla ratowania życia pacjenta, niezależnie od równolegle prowadzonej antybiotykoterapii. Decyzja o operacji podejmowana jest przez interdyscyplinarny zespół kardiologiczno-kardiochirurgiczny.

U kotów z objawami uveitis bartonelozowego leczenie miejscowe (krople kortykosteroidowe i mydriatyki) jest stosowane równolegle z ogólnoustrojową antybiotykoterapią, w celu ochrony wzroku i ograniczenia wtórnych powikłań wewnątrzgałkowych takich jak jaskra wtórna czy zaćma powikłana.

FAQ

Czy leczenie bartonellozy u kota całkowicie eliminuje ryzyko zakażenia właściciela?

Nie w 100% – skuteczna antybiotykoterapia istotnie redukuje bakteriemię u kota, jednak nie gwarantuje trwałej eradykacji. Po leczeniu zaleca się kontrolne badanie PCR i utrzymanie skutecznej ochrony przeciwpchelnej, która jest kluczowym elementem przerywania transmisji.

Jak długo trwa leczenie bartonellozy i czy można je skrócić?

Czas leczenia zależy od postaci klinicznej – od 5 dni (azytromycyna w typowej CSD) do 6 tygodni lub dłużej (endocarditis, postacie rozsiane). Samowolne skrócenie kuracji zwiększa ryzyko nawrotu i wyłonienia szczepów opornych. Zawsze należy przestrzegać zaleconego schematu.

Czy bartoneloza u kota wymaga izolacji zwierzęcia od innych kotów podczas leczenia?

Izolacja nie jest bezwzględnie konieczna, gdyż transmisja bezpośrednia między kotami bez udziału pcheł jest minimalna. Istotniejsze jest odpchlenie wszystkich zwierząt w gospodarstwie domowym oraz leczenie środowiska (dom, legowiska) preparatami akarobójczymi.

Czy stosowanie doksycykliny u kotów jest bezpieczne?

Doksycyklina jest bezpieczna u kotów pod warunkiem prawidłowego podawania – wyłącznie w formie tabletek lub kapsułek popitych wodą lub podanych bezpośrednio do ust ze strzykawki z wodą. Sucha forma powoduje podrażnienia i zwężenie przełyku (esophageal stricture). Nie wolno stosować syropów zawierających ksylitol.

Czy można stosować antybiotyki bartonelozowe u kotów w ciąży lub karmiących?

Doksycyklina i fluorochinolony są przeciwwskazane u ciężarnych i karmiących kotek ze względu na działanie teratogenne (doksycyklina – zaburzenia mineralizacji kości płodów) oraz toksyczność dla chrząstek stawowych (fluorochinolony). W tych przypadkach lekiem z wyboru jest azytromycyna lub amoksycylina jako terapia przejściowa.

Co zrobić, gdy kot nie reaguje na leczenie po 4 tygodniach terapii?

Brak odpowiedzi wymaga weryfikacji diagnozy (kontrolne PCR, hodowla), oceny compliance (czy lek był podawany prawidłowo), oznaczenia wrażliwości bakterii oraz rozważenia terapii skojarzonej z ryfampicyną. Wskazana jest konsultacja z internistą weterynaryjnym specjalizującym się w chorobach zakaźnych.

Piśmiennictwo

1. Rolain JM, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(6):1921-1933.
2. Bass JW, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):447-452.
3. Breitschwerdt EB, et al. Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii and related members of the alpha subdivision of the Proteobacteria in dogs with cardiac arrhythmias, endocarditis, or myocarditis. J Clin Microbiol. 1999;37(11):3618-3626.
4. Maguiña C, et al. Bartonellosis (Carrion’s disease) in the modern era. Clin Infect Dis. 2001;33(6):772-779.
5. Pennisi MG, et al. Bartonella species infection in cats: ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 2013;15(7):563-569.
6. Koehler JE, et al. Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients with bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med. 1997;337(26):1876-1883.
7. Guptill L. Bartonellosis. Vet Microbiol. 2010;140(3-4):347-359.
8. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005;84(3):162-173.
9. Stützer B, Hartmann K. Chronic bartonellosis in cats – what are the potential implications? J Feline Med Surg. 2012;14(9):612-621.
10. Chomel BB, et al. Bartonella endocarditis: a pathology shared by animal reservoirs and patients. Ann N Y Acad Sci. 2009;1166:120-126.