Węzły chłonne kota to drobne narządy limfoidalne rozmieszczone wzdłuż naczyń chłonnych, pełniące rolę biologicznych filtrów chłonki i centrów odpowiedzi immunologicznej. Wychwytują patogeny, antygeny i komórki nowotworowe, inicjując swoistą odpowiedź limfocytarną. Ich ocena jest nieodzownym elementem badania klinicznego każdego chorego kota.
Anatomia i topografia węzłów chłonnych
Węzły chłonne (nodi lymphatici) kota są owalnymi lub nerkowatymi narządami o wymiarach od kilku milimetrów do – w stanach patologicznych – kilku centymetrów. W warunkach fizjologicznych są miękkie, gładkie i przesuwalane względem podłoża. U zdrowego dorosłego kota większość węzłów chłonnych jest niewyczuwalna palpacyjnie lub ledwo wyczuwalna – ich fizjologiczna wielkość jest proporcjonalna do obszaru drenażu i aktywności immunologicznej w danym rejonie ciała.
Węzły chłonne kota rozmieszczone są w charakterystycznych, anatomicznie stałych skupiskach, zwanych stacjami węzłowymi (stationes lymphaticae). Do węzłów chłonnych obwodowych dostępnych palpacyjnie należą: węzły podżuchwowe (nodi lymphatici mandibulares) – pod żuchwą, drenujące głowę i jamę ustną; węzły szyjne powierzchowne (nodi lymphatici cervicales superficiales) – w okolicy łopatkowo-ramiennej; węzły pachowe (nodi lymphatici axillares) – w dole pachowym; węzły pachwinowe powierzchowne (nodi lymphatici inguinales superficiales) – po obu stronach ujścia kanału pachwinowego; węzły podkolanowe (nodi lymphatici poplitei) – w dole podkolanowym.
Węzły wewnętrzne – niewidoczne klinicznie, dostępne jedynie w badaniach obrazowych – obejmują węzły krezkowe (nodi lymphatici mesenterici) drenujące jelita, węzły przyaortalne (nodi lymphatici paraaortici), węzły śródpiersiowe (nodi lymphatici mediastinales) i węzły wrotne (nodi lymphatici portales) przy wzorcu naczyniowym wątroby. Szczególne znaczenie kliniczne mają węzły krezkowe – ich powiększenie jest częstym objawem chorób jelit, chłoniaków i zakażeń u kotów.
Mikrostruktura węzła chłonnego
Każdy węzeł chłonny otoczony jest torebką łącznotkankową (capsula fibrosa) z odchodzącymi do wnętrza beleczkami (trabeculae), dzielącymi miąższ na strefy. Torebka wgłębia się w jednym miejscu tworząc wnękę (hilum) – miejsce wejścia tętnicy i wyjścia żyły i efferentnego naczynia chłonnego. Afferentne naczynia chłonne wchodzą natomiast przez powierzchnię torebki po stronie wypukłej, uchodzą do zatoki brzeżnej (sinus marginalis) i stamtąd chłonka przepływa przez kolejne strefy funkcjonalne węzła.
Miąższ węzła podzielony jest na trzy strefy: korę (cortex) z grudkami limfatycznymi bogatymi w limfocyty B, parakortykę (paracortex) stanowiącą strefę T-zależną wypełnioną limfocytami T i komórkami dendrytycznymi, oraz rdzeń (medulla) z sznurami rdzeniowymi (chords medullares) zawierającymi plazmocyty produkujące przeciwciała i makrofagi wychwytujące pozostałości antygenowe. Taka architektura przestrzenna zapewnia optymalne warunki dla inicjacji, amplifikacji i efektorowego etapu odpowiedzi immunologicznej.
Wysokie komórki śródbłonkowe żyłek (HEV – High Endothelial Venules) w parakortyce są wyspecjalizowanymi naczyniami krwionośnymi umożliwiającymi zasiedlanie (homing) krążących limfocytów naiwnych do węzła chłonnego z krwiobiegu. Ekspresja na HEV cząsteczek adhezyjnych – MAdCAM-1, PNAd i L-selektyna – tworzy „adres molekularny” pozwalający limfocytom wybranej subpopulacji trafiać do właściwego węzła. Mechanizm ten jest kluczowy dla utrzymania homeostazy immunologicznej układu limfatycznego.
Funkcja filtracyjna i immunologiczna
Węzły chłonne pełnią rolę stacji kontrolnych na drodze chłonki przepływającej z tkanek do krwiobiegu. Chłonka wnosząca antygeny, drobnoustroje, fragmenty komórek i cytokiny z zapalnego ogniska przepływa przez sieć makrofagów i komórek dendrytycznych sieci siateczkowatej węzła, które wychwytują i fagocytują obce cząsteczki. Wychwycone antygeny są przetwarzane i prezentowane limfocytom T w kontekście cząsteczek MHC klasy II – inicjując swoistą odpowiedź immunologiczną.
W ośrodkach rozmnażania (germinal centers) grudek pierwotnych kory aktywowane limfocyty B proliferują intensywnie i przechodzą hipermutację somatyczną genów kodujących region zmienny immunoglobulin – prowadzi to do selekcji klonów o coraz wyższym powinowactwie do antygenu (affinity maturation). Limfocyty B z ośrodków rozmnażania różnicują się w plazmocyty produkujące IgG, IgA lub IgM lub w limfocyty B pamięci utrzymujące się przez lata. Ten kluczowy proces jest podstawą trwałej ochrony poszczepiennej.
Węzły chłonne stanowią jednocześnie barierę antynowotworową – pierwsza linia filtracyjna na drodze komórek nowotworowych rozprzestrzeniających się drogą naczyń chłonnych. Makrofagi i limfocyty cytotoksyczne węzła mogą eliminować izolowane komórki guza zanim dojdzie do utrwalonego przerzutu. Kliniczne znaczenie zajęcia regionalnych węzłów chłonnych przez nowotwór – metastaza węzłowa (metastasis lymphonodalis) – jest fundamentalnym parametrem staging onkologicznego kotów.
Drenaż limfatyczny poszczególnych okolic ciała
Węzły podżuchwowe (nodi lymphatici mandibulares) – najłatwiej dostępne palpacyjnie u kotów – drenują: wargi, dziąsła, język, podniebienie, skórę nozdrzy i policzków, małżowiny uszne oraz gruczoły ślinowe. Ich powiększenie u kota jest najczęściej wynikiem zakażeń jamy ustnej – gingivitis, stomatitis, ropni korzeniowych – lub zmian nowotworowych głowy. Są to pierwsze węzły zajmowane przy eozynofilowym zapaleniu jamy ustnej i wirusowym zapaleniu górnych dróg oddechowych u kotów.
Węzły szyjne powierzchowne – zlokalizowane tuż do przodu od wyrostka barkowego łopatki – drenują kończyny przednie, boczną część klatki piersiowej i okolicę szyi. Ich jednostronne powiększenie sugeruje miejscowy proces zapalny lub urazowy kończyny przedniej, obustronne – chorobę układową. Węzły pachowe drenują kończyny przednie od dystalnych części, dół pachowy i boczną ścianę klatki piersiowej – ich powiększenie bywa trudne do uchwycenia palpacyjnie u kotów otyłych lub spiękich.
Węzły pachwinowe powierzchowne drenują tylną połowę ciała kota: kończyny tylne, krocze, zewnętrzne narządy płciowe, gruczoły sutkowe (tylne i środkowe łańcuchy) i skórę okolicy krzyżowej. Są szczególnie ważne w diagnostyce raka gruczołu sutkowego kota – najczęstszego nowotworu złośliwego u niekastrowanych samic, szeroko przerzutującego drogą limfatyczną. Węzły podkolanowe drenują okolicę stawu skokowego i podudzia – ich powiększenie u kota jest silnym sygnałem diagnostycznym chorób tej kończyny.
Limfadenopatia – powiększenie węzłów chłonnych
Limfadenopatia (lymphadenopathia) – patologiczne powiększenie węzłów chłonnych – jest jednym z najczęstszych objawów fizycznych w praktyce felinologicznej i wymaga zawsze dalszej diagnostyki. Wyróżnia się limfadenopatię reaktywną (odczynową) – będącą wynikiem fizjologicznej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie, zapalenie lub uszkodzenie tkanki w strefie drenażu – oraz limfadenopatię nowotworową – wynikającą z proliferacji komórek nowotworowych w węźle (chłoniak pierwotny) lub przerzutowania (komórki guza z innego ogniska).
Limfadenopatia reaktywna charakteryzuje się zazwyczaj: symetrycznym lub asymetrycznym powiększeniem, miękką i elastyczną konsystencją, gładką powierzchnią, bolesnością przy aktywnym zapaleniu i przesuwalności względem podłoża. Limfadenopatia nowotworowa częściej prezentuje się z niejednorodną lub twardą konsystencją, nieregularną powierzchnią, brakiem bolesności, zrastaniem z podłożem i szybką progresją wielkości. Granice kliniczne między tymi formami bywają jednak nieostre i wymagają zawsze cytologicznej lub histopatologicznej weryfikacji.
Uogólniona limfadenopatia (lymphadenopathia generalisata) – powiększenie więcej niż jednej stacji węzłowej jednocześnie – u kotów sugeruje przede wszystkim: chłoniaka (lymphoma), zakażenie FIV lub FeLV, toksoplazmozę (Toxoplasma gondii), bartonelozę (Bartonella henselae), tularemię lub inne układowe choroby zakaźne. Zawsze wymaga kompleksowej diagnostyki obejmującej testy serologiczne, morfologię krwi z rozmazem i badanie cytologiczne zajętych węzłów.
Diagnostyka węzłów chłonnych
Badanie palpacyjne węzłów chłonnych jest nieodłącznym elementem pełnego badania klinicznego kota. Ocenia się: wielkość (w mm lub cm), kształt, konsystencję (miękka, elastyczna, twarda, fluktuująca), powierzchnię (gładka, nieregularna, guzkowata), bolesność i ruchomość względem podłoża. Wyniki palpacji korygowane są przez ultrasonografię – szczególnie dla węzłów wewnętrznych i brzusznych, niedostępnych palpacyjnie.
Aspiracja cienkoigłowa węzłów chłonnych (Fine Needle Aspiration, FNA) pod kontrolą palca lub USG jest podstawową, minimalnie inwazyjną procedurą diagnostyczną w felinologii. Przy użyciu igły 21-23G i strzykawki 5-10 ml pobiera się komórki węzła do badania cytologicznego. Ocena cytologiczna pozwala rozróżnić: prawidłowy węzeł reaktywny (dominacja małych limfocytów), zapalenie ropne (neutrofile, makrofagi), ziarninę (makrofagi nabłonkokształtne, komórki olbrzymie), chłoniaka (limfoblasty, komórki limfoidalne atypowe) i przerzuty nowotworu (komórki epitelialne lub mezenchymalne – obce dla węzła).
Biopsja węzła chłonnego – pobieranie wycinka tkankowego do oceny histopatologicznej – jest wskazana przy niejednoznacznym wyniku cytologicznym, podejrzeniu chłoniaka wymagającym typowania histologicznego (chłoniak drobnokomorowy vs wielkokomórkowy), ocenie architektury węzła w chorobach spichrzeniowych i badaniach immunohistochemicznych (IHC). Coraz większe znaczenie ma uzupełnianie histopatologii metodą PCR dla rearanżacji receptorów antygenowych (PARR) – testu klonalności limfocytów odróżniającego chłoniaka od reaktywnej hiperplazji limfoidalnej.
Chłoniak – najważniejsza choroba węzłów chłonnych kota
Chłoniak (lymphoma) jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kotów i jednocześnie najważniejszą przyczyną patologicznej limfadenopatii w tej populacji. Wywodzi się z klonalnej proliferacji nowotworowo zmienionych limfocytów T lub B i może pierwotnie zajmować węzły chłonne, tkanki pozawęzłowe lub rozwijać się wieloogniskowo. U kotów wyróżnia się kilka głównych lokalizacyjnych postaci chłoniaka, z których każda ma odmienny profil epidemiologiczny, obraz kliniczny i rokowanie.
Chłoniak pokarmowy (alimentary lymphoma) jest najczęstszą postacią u kotów w populacjach wolnych od FeLV – stanowi ok. 50-70% wszystkich felinologicznych chłoniaków w krajach, gdzie szczepienia przeciw FeLV są powszechne. Zajmuje przede wszystkim jelito cienkie i krezkowe węzły chłonne – jego główne formy to chłoniak drobnokomorowy (small cell lymphoma, o powolnym przebiegu, dobra odpowiedź na chlorambucyl i prednizolon) i chłoniak wielkokomórkowy (large cell lymphoma, agresywny przebieg, gorsze rokowanie). Chłoniak śródpiersiowy – zajmujący węzły śródpiersia i grasicę – dotyczy głównie młodych kotów FeLV-pozytywnych.
Leczenie chłoniaków węzłowych u kotów opiera się na wielolekowej chemioterapii. Protokoły indukcyjne zawierają najczęściej kombinacje winkrystyny (vincristine), cyklofosfamidu (cyclophosphamide) i prednizolonu (prednisolone) – schemat COP – z możliwym dodaniem doksorubicyny w protokołach intensywniejszych (CHOP). Asparaginaza (L-asparaginase) jest skutecznym lekiem indukcyjnym w chłoniakach T-komórkowych. Rokowanie zależy od postaci chłoniaka, immunofenotypu (B-komórkowy lepiej niż T-komórkowy), stopnia zaawansowania i odpowiedzi na indukcję.
Syndrom kociego pazura – bartoneloza i węzły chłonne
Bartoneloza (bartonellosis) wywołana przez Bartonella henselae jest jednym z najważniejszych w kontekście węzłów chłonnych zakażeń zoonotycznych przenoszonych przez koty. U kotów B. henselae wywołuje bakteriemię – przewlekłą, często bezobjawową lub skąpoobjawową obecność bakterii we krwi – z możliwym zajęciem węzłów chłonnych, wątroby, śledziony i błony naczyniowej oka. Pchły (Ctenocephalides felis) są wektorem transmisji między kotami.
U człowieka zakażenie B. henselae po zadrapaniu lub ugryzieniu kota wywołuje chorobę kociego pazura (Cat Scratch Disease, CSD) – charakterystyczną reaktywną limfadenopatię regionalną (węzły drenujące okolicę zranienia) z gorączką, zmęczeniem i – w rzadkich przypadkach – powikłaniami narządowymi. Diagnostyka u kota opiera się na PCR krwi lub tkanek i serologicznym oznaczeniu miana przeciwciał IFA (Indirect Fluorescent Antibody). U kotów chorych lub serokonwertujących stosuje się doksycyklinę lub azytromycynę.
Epidemiologiczne znaczenie bartonellozy podkreśla fakt, że koty – jako rezerwuar B. henselae – są potencjalnym źródłem zakażenia dla ludzi immunokompromitowanych (chorzy z HIV/AIDS, pacjenci onkologiczni, biorcy przeszczepów), u których CSD może przybrać ciężką postać z peliozą wątroby, angiomatozą baktelarną lub chorobą Parhuda. Lekarze weterynarii mają istotną rolę w informowaniu właścicieli kotów o ryzyku zoonozy i zasadach profilaktyki.
Toksoplazmoza i inne zakażenia a węzły chłonne
Toksoplazmoza (toxoplasmosis) wywołana przez Toxoplasma gondii jest ważną i powszechną przyczyną limfadenopatii u kotów – zarówno obwodowej, jak i wewnętrznej (krezkowej). Koty są jedynym żywicielem ostatecznym T. gondii, wydalającym oocysty z kałem zdolne do zakażenia ludzi i innych zwierząt. U immunokompetentnych kotów zakażenie pierwotne przebiega często subklinicznie lub z łagodnymi objawami (gorączka, limfadenopatia, zapalenie płuc) i ulega samoograniczeniu.
Leczenie toksoplazmozy u kotów objawowych polega na stosowaniu klindamycyny (clindamycin) przez 4 tygodnie – leku z wyboru w felinologii – lub trimetoprimu z sulfadiazyną jako alternatywy. Kotom seropozytywnym bez objawów nie jest zalecane rutynowe leczenie. Zajęte węzły chłonne w przebiegu toksoplazmozy wykazują cytologicznie obraz reaktywnej hiperplazji – obecność makrofagów i aktywnych limfoblastów – co wymaga różnicowania z chłoniakiem i innymi granulomatozami.
Zakażenie FIV jest kolejną ważną przyczyną uogólnionej limfadenopatii u kotów, szczególnie w fazie ostrej i przewlekłej przedobjawowej. W ostrej fazie zakażenia FIV – analogicznej do ostrego retrowirusowego syndromu u ludzi – dochodzi do znacznej reaktywnej limfadenopatii uogólnionej, gorączki i neutropenii. Morfologicznie węzły wykazują reaktywną hiperplazję korową i parakortyczną. Limfadenopatia w przebiegu FIV wymaga różnicowania z chłoniakiem (który sam w sobie jest powikłaniem FIV) – kluczowe jest badanie cytologiczne i PCR w kierunku klonalności.
FAQ
Jak odróżnić reaktywne powiększenie węzłów od chłoniaka?
Reaktywna limfadenopatia jest zazwyczaj miękka, bolesna i towarzyszy jej wyraźny stan zapalny lub infekcja w strefie drenażu. Chłoniak daje twarde, niebolesne, szybko rosnące węzły bez uchwytnego ogniska zapalenia. Jednak pewne rozróżnienie wymaga zawsze badania cytologicznego aspiratu węzła lub histopatologii biopsji – sama palpacja jest niewystarczającym kryterium diagnostycznym. Test PARR (klonalność PCR) rozstrzyga wątpliwe przypadki.
Czy zmiana wielkości węzłów chłonnych u kota zawsze oznacza nowotwór?
Nie – powiększenie węzłów chłonnych najczęściej ma podłoże reaktywne i jest wyrazem prawidłowej odpowiedzi immunologicznej. Zakażenia wirusowe (FHV, FCV), bakteryjne (Pasteurella, Bartonella), pasożytnicze (Toxoplasma) i grzybicze mogą powodować znaczne powiększenie regionalnych lub uogólnionych węzłów. Nowotwór rozważa się przy powiększeniu utrzymującym się ponad 2-4 tygodnie bez ustępowania po leczeniu choroby podstawowej lub bez uchwytnej przyczyny infekcyjnej.
W jakim wieku koty najczęściej chorują na chłoniaka?
Chłoniak śródpiersiowy dotyczy głównie młodych kotów (2-4 lata), często FeLV-pozytywnych. Chłoniak pokarmowy – najczęstszy typ u dorosłych kotów w Europie – występuje przeważnie u kotów starszych (>8-10 lat) i nie jest wyraźnie powiązany z FeLV. Chłoniak nerkowy i OUN dotyka kotów w różnym wieku. Znajomość tych zależności wiekowych ułatwia wstępne typowanie kliniczne i dobór diagnostyki.
Jak pobiera się aspirat węzła chłonnego i czy to boli kota?
Aspiracja cienkoigłowa jest procedurą minimalnie inwazyjną, wykonywana zazwyczaj bez znieczulenia lub z miejscowym znieczuleniem powierzchniowym u kotów współpracujących. Używa się cienkiej igły (21-23G) wprowadzanej bezpośrednio do węzła z delikatnym ruchem aspiracyjnym. Większość kotów toleruje zabieg dobrze. Badanie zajmuje kilka sekund i daje materiał wystarczający do oceny cytologicznej już po kilku godzinach, co czyni je metodą z wyboru jako pierwsza linia diagnostyki limfadenopatii.
Czy właściciel kota może samodzielnie wykryć powiększone węzły chłonne?
Tak – węzły podżuchwowe i pachwinowe u kotów o prawidłowej masie ciała mogą być wyczuwalne przez właściciela podczas regularnego głaskania. Węzły podżuchwowe są wyczuwalne jako drobne, ruchome guzki pod żuchwą. Pachwinowe – po wewnętrznej stronie ud, przy ujściu kanału pachwinowego. Każdy wyraźnie wyczuwalny, twardy lub rosnący węzeł powinien skłonić właściciela do konsultacji weterynaryjnej. Regularne, miesięczne „samobadanie” kota jest prostą metodą wczesnego wykrywania anomalii.
Przypisy
- Tizard IR. Veterinary Immunology: An Introduction. 10th ed. Elsevier; 2017.
- Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. Elsevier; 2017.
- Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 5th ed. Elsevier; 2013.
- Day MJ. Clinical Immunology of the Dog and Cat. 2nd ed. Manson Publishing; 2011.
- Raskin RE, Meyer DJ. Canine and Feline Cytology: A Color Atlas and Interpretation Guide. 3rd ed. Elsevier; 2016.
- Hartmann K, et al. ABCD Guidelines for Feline Bartonellosis. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2013;15(7):563-569.
- Tasker S, et al. Toxoplasmosis in cats: ABCD guidelines on prevention and management. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2013;15(7):631-637.
- Vail DM, et al. Tumours of the haematopoietic system. In: Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. Elsevier; 2013.
- Norsworthy GD, et al. The Feline Patient. 4th ed. Wiley-Blackwell; 2011.
- Moore AS, Frimberger AE. Oncology for Veterinary Technicians and Nurses. Wiley-Blackwell; 2010.